[Corte dei conti] Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica. Il Patto per la salute

La sezione del Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica[1] dedicata al “Patto per la salute” costituisce un importante documento di analisi dei dati quantitativi del settore sanitario.

L’illustrazione dei risultati del comparto si articola lungo due direttrici: la prima presenta il sistema nel suo complesso attraverso i risultati economici del conto consolidato; la seconda, invece, descrive la situazione delle sanità regionali, con un dettaglio maggiore riservato ai sistemi sottoposti a piano di rientro.

Se grazie all’analisi dei dati consolidati è possibile elaborare una serie di trend nazionali, la presentazione e il commento dei risultati delle singole Regioni insieme all’illustrazione più dettagliata dei contenuti dei programmi operativi dei sistemi in squilibrio consentono la lettura all’interno della «scatola nera» della spesa sanitaria regionale.

In una fase storico-politica caratterizzata dall’urgenza di manovre per il contenimento di tutte le voci della spesa pubblica, l’analisi dei trend (nazionali, ma soprattutto regionali) del comparto sanità costituisce un utile strumento di valutazione delle politiche pubbliche, sia sotto un profilo meramente quantitativo, sia da un punto di vista politico, soprattutto in relazione alla valutazione della classe dirigente degli enti regionali. Data l’incidenza della spesa sanitaria sui bilanci delle Regioni, infatti, si può affermare che una buona politica regionale coincide soprattutto con la capacità di gestione del proprio servizio sanitario.

Il capitolo dedicato al Patto per la salute presenta un ulteriore e specifico profilo di interesse: lo stesso Rapporto sul coordinamento, infatti, definisce «quella sperimentata in questi anni dal settore sanitario […] l’esperienza più avanzata e più completa di quello che dovrebbe essere un processo di revisione della spesa (spending review)». Tra i diversi comparti della pubblica amministrazione, dunque, quello sanitario è riconosciuto come settore sperimentale. In particolare, in un sistema pubblico poco sensibile all’utilizzo dei dati (alla loro raccolta e alla successiva conservazione; alla loro condivisione e pubblicizzazione, ma soprattutto al loro utilizzo sistematico come strumento per orientare le politiche di settore), la sanità rappresenta il settore culturalmente più orientato in tal senso dove già da tempo sono prodotti e resi disponibili, seppure non ovunque con lo stesso livello di approfondimento, rapporti, studi, ricerche e flussi di dati. Per non parlare delle scuole specialistiche di management per la sanità nate all’indomani dell’aziendalizzazione. Sebbene non sia ancora adeguatamente diffuso un sistema di contabilità analitica e non siano disponibili che misure aggregate – rendendosi così impossibile individuare il costo dei singoli fattori produttivi se non per macroaree – i dati economici estrapolati dal sistema rappresentano comunque una base per la valutazione, in sede di monitoraggio della spesa, della rispondenza dei risultati del sistema regionale nel suo complesso e delle aziende che lo compongono, agli obiettivi di uso appropriato delle risorse e, nelle Regioni in squilibrio strutturale, consentono il controllo della copertura dei disavanzi. Dal momento che l’esame dei dati economici complessivi consente un’emersione solo parziale dell’effettivo andamento della gestione, il rapporto auspica una attenzione crescente verso altri strumenti quali il meccanismo di verifica dei piani di rientro, dei vincoli posti alla spesa farmaceutica (sia ospedaliera, sia territoriale) o il monitoraggio dei LEA per il controllo dell’uso efficace delle risorse. Un grande contributo in termini di quantità e qualità di dati disponibili, ma soprattutto di intelligibilità degli stessi, è atteso dall’applicazione del d.lgs. n. 118 del 2011 recante disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi. Tra le innovazioni previste, particolarmente significative risultano la redazione di un bilancio consolidato del Servizio sanitario regionale da predisporre in base ad uno schema comune e la definizione di un set di indicatori di risultato connessi ai programmi di bilancio.

Tra le evidenze emerse dal Rapporto, molto interessante è il risultato positivo, peraltro superiore alle aspettative, della riduzione della spesa sanitaria che, per la prima volta dopo anni di flessione, fa registrare un calo anche della sua incidenza sul PIL. Tra le voci spesa che compongono il dato aggregato, invariata risulta la spesa per le prestazioni dei produttori cosiddetti non market, vale a dire gli operatori pubblici come le strutture ospedaliere e ambulatoriali a gestione diretta; per quanto riguarda, invece, il finanziamento delle prestazioni di produttori market, alla flessione complessiva dell’1,8% contribuisce in modo rilevante la riduzione della spesa farmaceutica. Questa dinamica virtuosa si deve attribuire, da un lato, direttamente all’adozione di misure di contenimento; dall’altro lato, all’aumento delle entrate derivanti dalle compartecipazioni alla spesa dei cittadini. Tra le voci di uscita per il settore market cresce, invece, la spesa per le altre prestazioni, come la specialistica e l’assistenza ospedaliera convenzionata. Tale incremento è nel complesso contenuto (+ 1,8% per l’assistenza specialistica e + 3,7 % per l’assistenza ospedaliera convenzionata) grazie alla diffusione di importanti strumenti di regolazione come i tetti di spesa anche nei sistemi regionali meno all’avanguardia per quanto riguarda gli strumenti di governance.

In generale, il costo dei fattori produttivi ha fatto registrare una significativa battuta di arresto dovuta sia alle misure adottate a livello nazionale (come, ad esempio, il blocco dei contratti collettivi di lavoro o gli interventi per la riduzione della spesa farmaceutica), sia a quelle decise dalle Regioni: in questo secondo caso, un grande contributo è dato dalla sottoscrizione, da parte delle Regioni maggiormente in difficoltà, dei Piani di rientro. Questi ultimi presentano un contenuto per così dire multiforme: a fronte di chiari obiettivi quantitativi e immediatamente misurabili, vi sono anche impegni di natura organizzativa i cui effetti potranno apprezzarsi solamente in un arco temporale medio-lungo. Ricorrente in tutti i programmi operativi è la voce riqualificazione della rete ospedaliera. Quest’ultima espressione indica una pluralità di azioni operative, tutte volte alla razionalizzazione della spesa per assistenza ospedaliera: la chiusura di presidi, la riconversione di vecchie strutture in luoghi per assistenza non per acuti, la revisione della dotazione di posti letto, la diversa allocazione di risorse attraverso la rimodulazione delle attività e delle relative tariffe, la predisposizione di linee guida che implementino alcune forme di assistenza ospedaliera più appropriate per certi gruppi di interventi come il day service, la separazione dei presidi dalla gestione diretta delle ASL e il loro accorpamento alle aziende ospedaliere. Si è agito anche all’interno degli stessi presidi, riducendo il numero di strutture semplici e complesse, vale a dire le strutture che nel passato erano definite reparti o divisioni (secondo la definizione e il modello organizzativo fissato della legge ospedaliera n. 132 del 1968, cosiddetta legge Mariotti: cfr. artt. 35-38).

Quella farmaceutica continua ad essere una delle voci più rilevanti della spesa per acquisti di beni e servizi nel settore. Il Rapporto conferma che la spesa cosiddetta territoriale rimane contenuta nei limiti fissati dal legislatore in una quota parte del finanziamento del Ssn. È la spesa farmaceutica ospedaliera che, invece, continua a superare in tutte le Regioni il limite previsto pari, nel 2011, al 2,4% del finanziamento, vale a dire circa 2,5 miliardi di euro. Molto significativa, in termini di accessibilità dell’assistenza farmaceutica, risulta la scelta effettuata dal legislatore di distribuire sul territorio, attraverso le farmacie convenzionate, prodotti farmaceutici prima inseriti nel circuito della distribuzione ospedaliera. In questo modo, la diffusione capillare delle strutture territoriali rende l’accesso alla cura molto più prossimo al cittadino.

A fronte di una progressiva crescita della cultura della responsabilizzazione, si riscontrano contraccolpi preoccupanti sul fronte della qualità, dell’efficacia e dell’appropriatezza delle cure come evidenziato nella sezione dedicata al monitoraggio dei LEA. In generale, continua a riscontrarsi un’Italia a due velocità: le Regioni maggiormente in difficoltà coincidono, infatti, con la quasi totalità delle Regioni del Sud. L’unico trend positivo è fatto registrare dalla Regione Abruzzo che è passata dalla classificazione di regione critica a quella di regione adempiente con impegno. Sul versante dei settori di attività nei quali maggiore risulta lo scostamento dei risultati regionali dagli standard di qualità – identificati da un set di indicatori appositamente raccolti ed elaborati per tutte le aree di assistenza –, l’assistenza distrettuale, vale a dire l’insieme di quelle attività sociali e sanitarie non erogate in ambito ospedaliero, ma appunto distrettuale o territoriale (assistenza domiciliare, posti letto in residenze assistenziali e così via), si attesta come area più critica e con le più rilevanti difformità territoriali in termini di accesso e qualità.

Molto è stato fatto lungo il cammino di un impiego migliore delle risorse e del risparmio di spesa: sebbene i progressi nei risultati economici siano evidenti, il settore sanitario continua a presentare troppe sacche di inefficienza e diffusi fenomeni di inappropriatezza organizzativa e gestionale. Un (mero) taglio della spesa, più che in altri comparti pubblici, potrebbe perciò determinare soltanto una riduzione della qualità dei servizi offerti senza apportare un vero risparmio, se non in apparenza e nel breve periodo. Sarebbe perciò auspicabile che in un settore caratterizzato dalla presenza di gruppi professionali forti e ben identificati e che si compone di enti che dovrebbero essere gestiti secondo criteri manageriali, si attui una vera e propria revisione della spesa, intesa letteralmente come ricerca di una diversa allocazione delle risorse disponibili, anche a saldi invariati. La spending review in sanità, inoltre, potrebbe far leva anche sulla maggiore esperienza di coordinamento e collaborazione tra livelli istituzionali.

A fronte di una flessione della spesa programmata e annunciata, per tutti i sistemi regionali diventa indifferibile, sebbene con un livello di urgenza e di ampiezza differenti, l’obiettivo di una gestione più efficiente. Ma non sembra essere questa l’unica sfida: densa di significati politici è l’osservazione con cui si chiude l’analisi di settore compiuta dal Rapporto. All’orizzonte si profila lo scenario di una discussione sulle scelte circa il sistema di assistenza che si intende garantire ai cittadini, un sistema che, forse, deve essere ripensato o addirittura riprogettato. Non soltanto su saldi e risultati economici, dunque, dovranno concentrarsi nel futuro il dibattito e la ricerca, ma anche sull’aggiornamento dei fondamenti politici del sistema; la strada da fare non potrà essere in direzione della sola sostenibilità economica, ma anche della sostenibilità politica: quest’ultima sarà, forse, il risultato di un nuovo patto per l’assistenza sanitaria.


[1] Il rapporto sul coordinamento della finanza pubblica 2012 è stato approvato dalle Sezioni riunite in sede di controllo con del. 14/CONTR/12 del 28 maggio 2012. In particolare, Il Patto per la salute è inserito nella terza parte – Il controllo della spesa pubblica (pp. 225-268).

Maurizio Campagna

Foto | Flickr.it

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7 risposte a [Corte dei conti] Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica. Il Patto per la salute

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