[Corte cost. n. 325/2011] La Corte ritorna sui ticket sanitari: ottimo tempismo, motivazione (criticabilmente) succinta

Il giudizio concluso dalla sentenza in commento ha avuto ad oggetto alcune questioni di legittimità costituzionale sollevate dallo Stato con riferimento alla legge della Regione Puglia 31 dicembre 2010, n. 19 (“Disposizioni per la formazione del bilancio di previsione 2011 e bilancio pluriennale 2011-2013 della Regione Puglia”). Le disposizioni censurate dal ricorso statale vertevano su diverse materie: spesa sanitaria (art. 11, commi 3, 4 e 5 e art. 13, commi 1 e 2), aree naturali protette (art. 37), promozione della legalità (art. 46) e personale delle pubbliche amministrazioni regionali (artt. 51 e 54). Le brevi note che seguono attengono esclusivamente alla materia della spesa sanitaria e, in particolare, alla questione riguardante la legittimità costituzionale dell’art. 13, commi 1 e 2, in materia di c.d. ticket.

La pronuncia della Corte giunge in un momento di particolare attualità della questione concernente il grado e le modalità di compartecipazione alla spesa sanitaria da parte degli utenti del SSN. Infatti, la compartecipazione dei cittadini rappresenta uno degli strumenti finora utilizzati prevalentemente per il contenimento dei disavanzi sanitari e, in genere, per far fronte ad esigenze di finanziamento del SSN in un momento di crescita del PIL debole o – sono questi i giorni in cui è ufficiale – negativa. I dati a disposizione (cfr. ad es. il Rapporto OASI 2011) evidenziano che l’incidenza della compartecipazione sul finanziamento del SSN, pur restando assai contenuta in termini sia percentuali sia assoluti, mostra negli ultimi dieci anni un tendenziale aumento, specie con riferimento ad alcune categorie di spesa (come quella farmaceutica), anche in conseguenza del fatto che l’incremento dei ticket rappresenta una misura automatica per le Regioni in piano di rientro. E ciò perché i ticket, pur con quell’incidenza limitata, sono una fonte di finanziamento che presenta ancora margini di espansione e, in situazioni di necessità e urgenza, risulta di più immediata efficacia rispetto ad interventi di riduzione della complessa spesa sanitaria.

Non a caso, a questo provvedimento si è di recente fatto generale ricorso nella manovra finanziaria di luglio (art. 17, comma 6, d.l. n. 98/2011, conv. con modificazioni dalla legge n. 111/2011), con il ripristino della quota fissa di 10 euro sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali stabilita dalla legge n. 296/2006 (finanziaria per il 2007) e “congelata” dal d.l. n. 112/2008 (conv. con modificazioni dalla legge n. 133/2008).  Il tema della compartecipazione degli utenti alla spesa per le prestazioni ottenute dal SSN e le ipotesi di ristrutturazione dei ticket e del sistema delle esenzioni sono al centro del confronto tra Ministero della salute e Regioni anche nelle ultime ore, che hanno visto, tra l’altro, l’attivazione (il 15 dicembre scorso) del “tavolo di lavoro” per l’elaborazione del nuovo Patto per la salute.

Ponendo in secondo piano il tempismo della sentenza, inoltre, quella della compartecipazione degli utenti è di per sé questione di primo rilievo all’interno di un sistema sanitario fondato sui principi di universalità dei destinatari, globalità della copertura dal rischio, equità dell’accesso ai servizi. In quest’ottica i ticket rappresentano oggettive barriere d’accesso alle cure, il cui legittimo scopo di responsabilizzazione dell’utente deve in ogni caso bilanciarsi con l’esigenza di non precludere tale accesso a chi, pur essendo generalmente basse le barriere, non è in grado di superarle; e a questa esigenza dovrebbe provvedere il sistema delle esenzioni.

Ricostruendo, poi, la questione della compartecipazione dal punto di vista del riparto di potestà legislativa tra Stato e regioni, i titoli di competenza coinvolti sono essenzialmente due: la tutela della salute e il coordinamento della finanza pubblica. Se sotto il primo profilo i ticket sono evidentemente in grado di incidere sul godimento del diritto alla salute da entrambi i punti di vista prima segnalati (costituendo tanto un incentivo ad un “consumo” responsabile di prestazioni sanitarie quanto una oggettiva barriera all’entrata), sotto il secondo profilo la leva della compartecipazione rappresenta spesso uno strumento di pronta efficacia per mantenere un equilibrio finanziario del settore sanitario, tale da concorrere più estesamente alla tenuta della finanza pubblica nel suo insieme. Un intreccio tra tutela della salute e coordinamento della finanza pubblica che la Corte ha già rilevato e chiarito (in particolare cfr. sentt. nn. 203/2008, 341/2009), ponendo in relazione il nuovo assetto del riparto materiale della potestà legislativa con le antiche istanze di uniformità sul territorio nazionale del carico contributivo richiesto ai cittadini per l’accesso alle cure sanitarie (cfr. il riferimento alle sentt. nn. 245/1984 e 184/1993 presente nella sent. n. 203/2008).

Venendo alla sentenza in commento, questa, da un lato, conferma il riparto materiale già definito dalle citate sentenze del 2008/9, ma, dall’altro, fonda una decisione di per sé prevedibile su una motivazione sfuggente, proprio in presenza del ricorso ad un titolo competenziale, come quello del coordinamento finanziario, soggetto ormai da tempo al rischio di incondizionata sovrapposizione e prevalenza su altri titoli con esso concorrenti.

L’art. 13 della legge pugliese modificava il sistema delle esenzioni dal pagamento del ticket, estendendo l’area dei beneficiari a nuove categorie di soggetti deboli non previste dalla legge statale che tale sistema disciplina (art. 8, comma 16, legge n. 537/1993, ss.mm.). In particolare, estendeva l’esenzione agli inoccupati, ai lavoratori in cassa integrazione e a quelli in mobilità, inclusi i rispettivi famigliari a carico, stabilendo per il resto le medesime condizioni reddituali, alle quali i soggetti già contemplati dalla normativa statale potevano ottenere l’esenzione.

La ratio della norma regionale era con evidenza quella di supplire ad un vuoto di tutela della legge statale, stante che questa esonera dal pagamento dei ticket, a parità di condizioni reddituali, i disoccupati (iscritti pertanto alle liste di collocamento), senza farsi carico di soggetti sprovvisti analogamente di occupazione per altre ragioni, parte delle quali legate anche all’attuale ciclo economico negativo (per questi aspetti, cfr. problematicamente la nota di A. Ruggeri, Summum ius summa iniuria, ovverosia quando l’autonomia regionale non riesce a convertirsi in servizio per i diritti fondamentali (a margine di Corte cost. n. 325 del 2011), pubblicata su Consulta Online).

Il governo ricorreva (ric. n. 19/2011) contro la predetta norma, sostenendone l’illegittimità costituzionale sotto diversi aspetti (punto 3.2, ritenuto in fatto).

Aumentando le categorie di soggetti esenti previste dalla normativa statale, il legislatore regionale violava, ad avviso della difesa erariale, i principi fondamentali della materia da quella normativa definiti con duplice riferimento alla tutela della salute e al coordinamento della finanza pubblica, dando luogo a lesione dell’art. 117, comma 3, Cost. La norma statale, infatti, non poteva ritenersi derogabile proprio in virtù di quella duplice riconduzione materiale: provocava una illegittima disparità di trattamento tra i cittadini nel godimento del diritto alla salute, così generando un incremento della spesa sanitaria esorbitante dalla programmazione statale.

L’incremento di spesa (rectius la diminuzione delle entrate) da ultimo citato risultava peraltro privo di copertura finanziaria da parte della Regione, sicché l’Avvocatura dello Stato censurava la disposizione impugnata anche per violazione dell’art. 81 Cost.

Infine, la difesa erariale, denunciando un nuovo motivo di censura per violazione dell’art. 117, comma 3, affermava che il legislatore pugliese era venuto meno agli obblighi imposti dal piano di riqualificazione e rientro, cui la Regione è sottoposta. Tra i provvedimenti per la riduzione del deficit, infatti, il piano di rientro pugliese comprende anche l’efficientamento del sistema di controllo delle esenzioni da ticket e la rimodulazione del medesimo al fine di conseguire maggiori ricavi per le aziende sanitarie (obiettivo E.1.3). La disposizione impugnata contrastava con tale obiettivo e generava altresì la violazione della legge n. 191/2009, la quale, rendendo in generale vincolanti le previsioni contenute nei piani di rientro, ha stabilito l’obbligo per le Regioni ad essi sottoposti di «rimuovere i provvedimenti, anche legislativi, e a non adottarne di nuovi che siano di ostacolo alla piena attuazione del piano di rientro» (art. 2, commi 80 e 95), assistendo tale obbligo con la previsione di una procedura sostituiva ex art. 120 Cost.

La Regione Puglia, dal canto suo, si premurava di rilevare che, tra le disposizioni censurate che erano nel frattempo state abrogate o in corso di abrogazione, figurava anche l’art. 13 della legge impugnata (abrogato dall’art. 1, legge reg. n. 10/2011).

Conseguentemente il Consiglio dei ministri rinunciava al ricorso con riferimento alle questioni relative alle predette disposizioni, ma la Regione non procedeva ad accettazione della rinuncia, impedendo alla Corte di dichiarare l’estinzione del giudizio per cessazione della materia del contendere. Poiché, peraltro, la norma era stata vigente per quasi sei mesi ed era ragionevole ritenere che avesse trovato applicazione, il giudice costituzionale procedeva ugualmente a sindacarne la legittimità. E in questo modo veniva ad accertare che, già prima della rinuncia al ricorso da parte del governo, la Regione Puglia aveva approvato la legge n. 14/2011, il cui art. 13 riproduceva sostanzialmente la disposizione impugnata. Di qui la dichiarazione di illegittimità consequenziale della nuova disposizione che – anticipiamo – seguirà quella dell’art. 13, legge reg. n. 19/2010 (per la ricostruzione di queste vicende processuali cfr. punti 2 e 5.3, cons. dir.).

Entrata nel merito della legittimità dell’art. 13 della legge impugnata, dunque, la Corte richiama cronachisticamente tutti gli argomenti della difesa erariale (punto 5.1 cons. dir.), salvo poi optare per una motivazione succinta e, in ultima analisi, apodittica, che considera uno solo di quegli argomenti: poiché l’art. 8, comma 16, legge n. 537/1993 costituisce principio fondamentale delle materie “tutela della salute” e “coordinamento della finanza pubblica”, atteso che l’art. 13 censurato, estendendo i beneficiari dell’esenzione dal pagamento del ticket al di là di quelli previsti dalla norma statale, viola quel principio fondamentale, allora la norma regionale lede l’art. 117, comma 3, Cost. e va dichiarata illegittima, restando assorbiti gli altri motivi di ricorso (punto 5.2 cons. dir.).

Stupisce in particolare l’assenza del richiamo alla precedente giurisprudenza in materia di ticket, che, pur non avendo preso in considerazione il problema della determinazione dei soggetti esenti, aveva ricostruito ampiamente il quadro della materia e i termini dei rapporti tra potestà legislativa statale e regionale (cfr. le già citate sentt. nn. 203/2008 e 341/2009), introducendo anche la duplice riconducibilità delle norme statali di principio in questione alle materie della tutela della salute e del coordinamento finanziario. Una giurisprudenza, questa, che non ignorava il problema del coinvolgimento delle Regioni nelle decisioni sulle forme di compartecipazione degli utenti alla spesa sanitaria (cfr. in particolare punti 6.3 e 7, cons. dir., sent. n. 203/2008, come precisati dalla sent. n. 341/2009, punto 5.3.2, cons. dir.) né trascurava la salvaguardia dell’autonomia regionale nella configurazione del sistema dei ticket in ciascun SSR, alla condizione imprescindibile dei ben noti “saldi invariati” (cfr. sent. n. 341/2009).

Nel caso di specie, non può omettersi di osservare che il profilo di fondatezza della domanda del ricorrente ad apparire più manifesto fosse il contrasto della disposizione impugnata con gli impegni assunti dalla Regione nel piano di rientro. Ma questa censura resta assorbita in una motivazione, che non si preoccupa non solo di spiegare perché, nella specie, l’estensione dei soggetti esenti rappresenti una violazione della norma statale (ovvero perché l’elenco da questa previsto debba ritenersi tassativo), ma non esplicita neppure le ragioni per cui la norma vada considerata principio fondamentale della materia; tesi entrambe argomentabili, peraltro. E ciò in presenza di una norma regionale che, pur contestabile alla luce delle condizioni di deficit finanziario del SSR pugliese, rispondeva a ragioni di equità sociale, ponendo rimedio ad una disparità di trattamento tra disoccupati, da un lato, e inoccupati o lavoratori in cassa integrazione, dall’altro, non esente da critiche, vista l’eguaglianza tra le rispettive situazioni reddituali che davano titolo all’esenzione. Un aspetto di iniquità dell’attuale sistema delle esenzioni che non riguarda solo questa disparità di trattamento, ma deriva anche dalla carenza di progressività delle tariffe, specie con riferimento alle esenzioni c.d. per patologia, e, più in generale, dalla rilevanza del criterio reddituale solo per le categorie esenti e non per tutti gli utenti (sicché se un soggetto non appartiene alle categorie esenti, ma non raggiunge comunque il reddito per esse stabilito come insufficiente a sopportare il pagamento del ticket, non ha diritto ad alcuna esenzione).

La Corte, tuttavia, opta per la soluzione più tranchante e pone un precedente di peso in materia, poiché preclude alla legislazione regionale qualsiasi margine di decisione sui soggetti esentati dal pagamento del ticket, anche laddove la Regione fosse in grado di reperire autonomamente le risorse destinate a coprire una siffatta scelta. Un elemento di rigidità che non è certamente privo di ragioni e preoccupazioni alle spalle, ma che può lasciare perplessi se, già oggi, è consentito ai legislatori regionali modulare i ticket in misura tale da poter manovrare con discreta autonomia questa leva di finanziamento del SSR, anche per ragioni di equità.

Quel che alla fine rimane, allora, è una potestà legislativa statale a dettare i principi fondamentali in materia di coordinamento finanziario, i cui contorni appaiono sfumati e che, in materia sanitaria come altrove, sembra sempre più decisiva a legittimare qualsivoglia intervento statale che abbia lo scopo di garantire la tenuta della spesa pubblica.

Davide Servetti

(Università del Piemonte Orientale)

Foto | Flickr.it

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