Il prezzo del servizio è “livello essenziale”? Il P.D.L. lombardo sulle rette delle RSA

1. Quando si parla di Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), viene in rilievo uno dei più significativi strumenti di integrazione socio-sanitaria, per la cui fruizione è richiesta l’assenza di un idoneo supporto familiare che consenta al degente di ricevere a domicilio l’assistenza necessaria (sia consentito rinviare ad A. Candido, Residenze Sanitarie Assistenziali e rette dei degenti: tra livelli essenziali e diritto alla tutela della salute, in Quad. reg., n. 3/2010, p. 905 ss.).

Il problema principale è dato dal costo delle prestazioni, che si rivelano spesso fonti di discriminazioni nelle possibilità di accesso. In particolare, ci si chiede se il prezzo del servizio de quo costituisca o meno un ‘livello essenziale’.

La risposta che, come si tenterà di dimostrare, pare essere affermativa, non trova conferma nel Progetto di legge lombardo n. 967 del 15 dicembre 2010, oggi in discussione.

Infatti, nella Relazione illustrativa si legge che la materia della compartecipazione economica al costo delle prestazioni socio-sanitarie erogate in RSA appartiene alla “stretta competenza regionale” e “la mancata emanazione dei decreti applicativi va ascritta al processo di riforma costituzionale intervenuto nel 2001 e quindi all’attribuzione alle Regioni della potestà legislativa esclusiva in materia di servizi sociali”.

Tutto ciò deve essere confutato, posto che il diritto alla tutela della salute e, conseguentemente, buona parte della materia inerente i ricoveri degli anziani non autosufficienti in RSA, è oggetto della competenza concorrente Stato-Regioni di cui all’art. 117, co. 3, Cost. Inoltre, alla luce del riformato Titolo V della Costituzione, lo Stato gode di una competenza di tipo trasversale in materia di “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (art. 117, co. 2, lett. m, Cost.), nonché di una competenza esclusiva in materia di “previdenza sociale” (art. 117, co. 2, lett. o, Cost.).

Di certo, le attività di natura socio-sanitaria svolte all’interno di tali strutture riguardano i livelli essenziali tanto sanitari, quanto sociali. Il legislatore nazionale ha chiarito che la materia rientra fra i LEA, in virtù dell’art. 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289, che a sua volta rinvia al D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502. Quest’ultimo, all’art. 3-septies, co. 5, dispone che “le prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria sono assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria […]”. Allo stesso modo, anche il D.p.c.m. 29 novembre 2001, che definisce i Livelli Essenziali di Assistenza, alla lett. h), all. 1, pone tra questi ultimi le attività socio-sanitarie svolte in RSA.

Nessun dubbio, dunque, pare sussistere sulla riconducibilità del settore in questione tanto alla disciplina statale di principio in materia di tutela della salute di cui all’art. 117, co. 3, Cost., quanto alla competenza esclusiva sui LEA ex art. 117, co. 2, lett. m, Cost. Per cui deve desumersi che la materia della compartecipazione al pagamento delle rette RSA è fissata dallo Stato attraverso dei livelli uniformi di erogazione delle prestazioni (come, ad esempio, le soglie di reddito) che inevitabilmente le Regioni sono tenute a rispettare. Se queste ultime nel legiferare hanno facoltà di dettare condizioni più favorevoli per l’utente (ad esempio, abbassando la soglia di compartecipazione), allo stesso tempo non possono mai restringere le condizioni di accesso a dette prestazioni perché, se lo facessero, violerebbero i livelli essenziali posti dallo Stato.

Anche la Corte costituzionale, con sent. n. 203 del 2008, ha affrontato il tema della compartecipazione, statuendo che, al fine di “assicurare l’uniformità delle prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (LEA), spetta allo Stato determinare la ripartizione dei costi relativi a tali prestazioni tra il Servizio sanitario nazionale e gli assistiti, sia prevedendo specifici casi di esenzione a favore di determinate categorie di soggetti, sia stabilendo soglie di compartecipazione ai costi, uguali in tutto il territorio nazionale” (n. 6.3 Cons. in diritto). Del resto, “non sarebbe ammissibile che l’offerta concreta di una prestazione sanitaria rientrante nei LEA si presenti in modo diverso nelle varie Regioni. Giova precisare che dell’offerta concreta fanno parte non solo la qualità e quantità delle prestazioni che devono essere assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione” (n. 7 Cons. in dir.).

2.Nel dettaglio, dal Progetto in esame (proposta di modifica dell’art. 8, co. 2, L. reg. n 3/2008) risulta che la quota di compartecipazione al costo delle prestazioni è stabilita guardando in primo luogo alla “valutazione del reddito e del patrimonio del nucleo familiare”; si parla poi della “valutazione del livello di assistenza richiesto, anche con riguardo alla situazione familiare” (lett. d); della “valutazione della situazione reddituale e patrimoniale del coniuge e dei parenti in linea retta entro il primo grado nel caso di accesso alle residenze sanitarie per anziani e ai centri diurni integrati” (lett. f). Tali norme, sulla base dell’analisi della normativa nazionale in materia di compartecipazione, dovrebbero considerarsi illegittime.

È noto che, in base al tuttora vigente D.p.c.m. 14 febbraio 2001 (tabella A), i costi dei servizi residenziali necessari per la cura e il recupero funzionale di soggetti anziani e non autosufficienti non curabili a domicilio devono essere così ripartiti: per i soggetti ultrasessantacinquenni che siano non autosufficienti, il 50% dei costi grava sul Servizio sanitario nazionale e la restante parte sui Comuni, fatta salva l’eventuale compartecipazione da parte del degente alla quota comunale; invece, per i soggetti disabili non autosufficienti, il 70% dei costi grava sul Servizio sanitario nazionale e il restante 30% è posto a carico dei Comuni, sempre con eventuale compartecipazione dell’utente.

Ciò che più rileva è che detta quota di compartecipazione deve essere calcolata soltanto in base al valore dell’ISEE personale dell’assistito, così come si evince inequivocabilmente dall’art. 3, co. 2-ter, D.lgs. 31 marzo 1998, n. 109, considerato da una consolidata giurisprudenza amministrativa norma tassativa e immediatamente precettiva, tanto da escludere che i redditi dei familiari possano essere ricompresi nel calcolo della situazione economica dell’utente (ex multis, cfr. Tar Lombardia – Milano, sez. III, sent. del 14 maggio 2010, nn. 1482, 1483, 1485, 1486, 1487 e 1488).

Peraltro, proprio per evitare qualsivoglia coinvolgimento di natura economica dei parenti del degente, il richiamato decreto esclude l’applicabilità degli artt. 433 e 438 cod. civ., vale a dire la normativa codicistica sugli obbligati agli alimenti (cfr. art. 2, co. 6, D.lgs. n. 109 del 1998). Questa previsione impedisce pertanto alle Regioni di intervenire sulla disciplina dell’obbligazione alimentare di cui all’art. 433 cod. civ., anche in coerenza con il novellato Titolo V della Costituzione, che riserva la materia “ordinamento civile” (cui le prestazioni alimentari afferiscono) alla competenza esclusiva dello Stato (così, ancora, Tar Lombardia – Milano, sent. cit. nn. 1487 e 1488 del 2010).

3.Qualora il progetto in esame dovesse trasformarsi in legge, sarebbe certamente censurabile in sede di legittimità costituzionale per violazione degli artt. 117, co. 2, lett. m) e 117, co. 3, Cost.

Le prestazioni in esame rientrano infatti nei LEA, di esclusiva competenza statale (Cons. Stato, ord. n. 4582 del 14 settembre 2009). Per la restante parte, invece, la disciplina delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie è concorrente tra lo Stato e le Regioni, per cui la potestà legislativa regionale trova un limite invalicabile nella legge-cornice statale, in questo caso costituita dal D.lgs. n. 109 del 1998, che all’art. 3, co. 2-ter fissa il principio guida in materia di compartecipazione ai servizi de quibus: quello secondo cui, in relazione alle modalità di contribuzione al costo delle prestazioni, si deve tenere conto della situazione economica del solo assistito.

Ciò premesso, pur comprendendo le preoccupazioni delle amministrazioni regionali e comunali che, in virtù della norma statale di cui sopra, si trovano costrette a sostenere spese ingenti in virtù degli elevati costi dei servizi che vengono in rilievo, resta il fatto che, se si vorranno modificare le regole della compartecipazione, occorrerà pur sempre un intervento del legislatore nazionale. Quest’ultimo è chiamato a garantire a tutti la possibilità di accedere all’assistenza sanitaria, adempiendo così a una parte importante del dovere di rimuovere ogni ostacolo allo sviluppo della personalità e all’affermazione della dignità dell’essere umano, soprattutto con riguardo alle situazioni in cui vengano in rilievo soggetti svantaggiati ed esclusi dal sistema produttivo.

Alessandro Candido
(Università Cattolica di Milano)

Foto | Flickr.it

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